Болит ЖИВОТ (справа, слева, высоко, низко)

Живот — это не одиночный орган, подобно кости или сердцу. Это большой контейнер, заполненный уймой различных тканей и структур. Они все совершенны — до тех пор, пока не начнут болеть.

Перед тем как мы пойдем дальше, запомните: внезапная резкая незнакомая боль в животе — красный сигнал тревоги для оказания немедленной медицинской помощи. Я не застав­ляю вас паниковать при каждом спазме, когда у (вас отходят газы, или каждый раз, когда понос и болит живот. Но что-то достаточно резкое, чтобы заставить вас согнуться пополам и по — г чувствовать нехватку дыхания, что длится 30 минут и больше, j — это "что-то” может стать причиной срочного хирургического і вмешательства. Вы можете фантазировать по поводу диагноза ^ сколько угодно, но только на пути в больницу. Многие органы живота полые (желудок, кишечник, желчный пузырь). Если один из них протекает, закупоривается или лопается, ваша жизнь в опасности. Перфорация должна быть зашита, закупор­ка ликвидирована быстро.

Чтобы отличить одну причину боли в животе от другой, вы должны знать, что располагается и где в брюшной полости. Вы никогда не распознаете симптомов заболевания яичников, если не будете знать, что женщина имеет два яичника и что они не лежат вблизи печени. Я не склонен предполагать, что вы это знаете, особенно после того, как один из моих пациен- тов-мужнин сообщил мне, что, по его мнению, у мужчин есть матка, "крохотная”, не такая, как у женщин, но все-таки матка!

Чтобы вы лучше понимали информацию на следующих стра­ницах, мысленно проведите две воображаемые линии через ваш пупок: одну вертикальную, от основания грудной клетки к лобку, вторую горизонтальную, с одной стороны к другой. Ваш живот теперь разделен на четыре сегмента, или квадранта, — правый верхний, левый верхний, правый нижний и левый нижний. Локализация любого симптома теперь может быть привязана к одному из четырех квадрантов.

Боль в правом верхнем квадранте.

Правый верхний квадрант вашего живота содержит органы, которые почти каждому знакомы — по крайней мере по назва­нию: печень, желчный пузырь, часть кишечника (в каждый квадрант живота входит часть кишечника), поджелудочная же­леза и правая часть диафрагмы (мышца, которая отделяет легкие от брюшной полости и двигается вверх и вниз при дыхании). Заболевание или травма этих органов даст вам боль в верхней части живота. Насколько она сильна и что это за боль, будет зависеть от того, что происходит и где.

Это печень? Все, что вызывает набухание печени, заставля­ет ее болеть. Инфекция, химический агент или сердечная недо­статочность обычно ведут к этому.

Вот наиболее распространенные заболевания.

Некоторые паразиты могут инфицировать печень. Что бы ни явилось причиной воспаления или инфекции, результат называ­ют гепатитом (гепат означает печень, ит — воспаление). Ин­фекционные агенты, которые чаще всего атакуют печень, это вирусы (вирусный гепатит). Существуют три основных его типа: гепатит А, гепатит В, гепатит С. Люди обычно заболевают гепа­титом А, после того как проглотят зараженную канализацион­ными стоками пищу или воду (моллюски тут первые агрессоры). Гепатит В особенно распространен среди гомосексуалистов, наркоманов и тех, кто состоял в близком контакте с ними. Гепатит С почти всегда передается через переливание зара­женной крови, медицинские иглы и продукты, содержащие кровь.

Различные химические агенты и лекарства могут также повредить печень, потому что они токсичны для нее (токсичес­кий гепатит), или потому, что человек имел к ним повышенную чувствительность. Длинный список соответствующих препара­тов включает все — от антибиотиков до таблеток, снижающих давление. То же может сделать широко распространенное мо­ющее средство — четыреххлористый углерод и ацетаминофен (тиленол). Однако наиболее опасным ядом для печени является алкоголь (вызывающий алкогольный гепатит).

Слабая сердечная мышца плохо перекачивает венозную кровь, приходящую в сердце. Часть ее застаивается в легких (что дает вам недостаток дыхания), а позднее в печени, рас­тягивая ее и вызывая боль.

Печеночная боль постоянная, ноющая, не острая или кин­жальная. Вы чувствуете ее во всей правой верхней части живо­та — глубоко внутри, не на поверхности. Дискомфорт развива­ется постоянно и неотступно, а не спазмами или волнами. Если вы чувствуете себя именно так, задайте себе вопросы:

ели ли вы моллюсков в последние несколько недель? (гепа­тит А);

пользовались ли вместе с кем-либо инфицированной иглой? (гепатит В);

не выпили ли лишнего? (алкогольный гепатит);

не переливали ли вам недавно кровь? (гепатит С);

у вас не хватает дыхания и отекли лодыжки? (признаки сердечной недостаточности);

не пожелтели ли вы, а ваша моча приобрела цвет крепко заваренного чая? (показатель любой формы гепатита).

Это желчный пузырь? Желчь, образующаяся в печени, помогает переваривать пищу. Если вы голодали или находились на диете с низким содержанием жира, кишечник не нуждается во всей той желчи, которая постоянно образуется в печени. Избыток ее хранится в желчном пузыре. Если вы поели жирного и нуждаетесь в большем количестве желчи, чтобы усвоить жиры, желчный пузырь впрыскивает свое содержимое в ки­шечник.

Инфекция, плохая функция печени или камни в желчном пузыре очень часто ответственны за боли в правом верхнем отделе живота (и иногда также по средней линии). Хотя эти болезни поражают как мужчин, так и женщин,, молодых и ста­рых, белых и черных, — в группе повышенного риска находятся индейцы племени навахо (до 70% их имеют камни в желчном пузыре) и женщины с так называемыми "четырьмя Ф” — толс­тые; которым за сорок; которые имеют детей и которые страда­ют от газов.[1]

А также женщины, принимающие противозачаточные таб­летки.

Симптомы заболевания желчного пузыря могут подкрасться к вам постепенно. Жестокому приступу часто предшествуют недели, месяцы и даже годы, когда вы чувствуете газы и раз­дутость спустя час-два после того, как съели жареное, или жирное, или некоторые овощи (капусту). Однако вы можете впервые серьезно забеспокоиться только при приступе. Когда это случается, боль острая, в отличие от ноющей печеночной боли. Когда она достигает максимума, появляются пот и тош­нота, которую не облегчает даже рвота. Высокая температура маловероятна, если только желчный пузырь не воспалился; в этом случае она может прыгнуть до сорока, и у вас будет

озноб. Сама боль наиболее сильна в правом верхнем квадран­те, но может также распространиться на спину, под правую лопатку.

В большинстве ’’плохих” желчных пузырей имеются камни. Если камни небольшие, то один или два могут выйти из пузыря в протоки, которые несут желчь в кишечник. Тогда у вас будет желчная колика, боли при которой начинаются быстро и прихо­дят волнами, по мере того как протоки пытаются выдавить закупоривший их камень. Когда это им удается, вы чувствуете себя лучше. Но если камень остается в протоке, его нужно удалить оттуда тем или иным путем — операцией, растворением или экстракцией без операции. Закупоренные желчные протоки вызывают желтуху, которая исчезает, если камень выходит в кишечник.

Далее, в животе имеется поджелудочная железа (панкре­ас), железистый орган, располагающийся глубоко в брюшной полости, который выделяет пищеварительные соки и инсулин. Он вытянут справа налево; его ’’головка” лежит в правом верхнем квадранте, ’’тело” пересекает среднюю линию, а ”хвост” размещен в левом верхнем квадранте. Хотя поджелу­дочная железа реже дает боль по сравнению с печенью и желч­ным пузырем, она может это сделать. Многие опасаются, и до­статочно обоснованно, рака поджелудочной железы. Наиболее частой причиной панкреатической боли, однако, является вос­паление (панкреатит), к которому особенно предрасположены алкоголики и лица с заболеваниями желчного пузыря.

Приступ острого панкреатита может быть крайне боле­зненным и сопровождается потением, тошнотой и рвотой. Си­мптомы отличаются от симптомов при патологии желчного пузыря тем, что боль проникает прямо в спину, вам хуже лежа, а легче сидя с наклоном вперед. Диагноз обычно требует подтверждения лабораторными анализами, чтобы определить содержание некоторых ферментов, выделяемых поврежденной железой.

Что еще тут может быть? Кишечник поворачивается и за­кручивается через всю брюшную полость. Если часть его, кото­рая лежит в правом верхнем квадранте, воспаляется в резуль­тате дивертикулита или какой-либо формы колита, вы почув­ствуете боль. Это не слишком распространено, но бывает. Боль обычно не резкая, не внезапная, больше похожа на спазм. Она длится несколько минут и в течение примерно получаса прохо­дит, а потом цикл повторяется. При этом у вас возможны понос, запор или то и другое вместе.

Пневмония — в животе? Я видел много пациентов, у кото­рых, после нескольких дней кашля и температуры в результате охлаждения, внезапно развивается боль в правом верхнем квадранте. ’’Простуда” оказывается воспалением легких. Вос­паленное и инфицированное легкое соприкасается с диафраг­мой, которая, в свою очередь, раздражается и вовлекает при­мыкающую часть кишечника, что вызывает симптомы. Помните поэтому, что всякая боль в животе, которой предшествовало заболевание дыхательных путей, может на деле быть следстви­ем инфекции в легких.

Всегда думайте об опоясывающем лишае, когда бы вы ни чувствовали необъяснимую боль в любом месте. Лишай раз­вивается в результате воспаления нервов под действием вируса ветряной оспы. После первоначальной инфекции в детстве этот вирус остается в дремлющем состоянии в нервной системе десятилетиями. Затем он вновь становится активным — при стрессе или оттого, что иммунная система, которая сдерживает его, становится с годами слабее. Освобожденный вирус вос­паляет нервы в любом месте тела, вызывая мучительную боль в пораженной области. Первые симптомы — поверхностная чувствительность, чувство жжения или зуд, которые позднее переходят в сильную боль. 4 или 5 дней у вас просто сильно болит в каком-либо определенном месте. Кожа кажется совер­шенно нормальной, без сыпи или других сигнальных признаков. Если не считать боли, вы вообще чувствуете себя здоровым. Но если боль в правом верхнем квадранте живота, ваш врач может пойти по ложному пути, думая о болезни желчного пузыря, панкреатите или даже камнях в почках. Он назначает анализ за анализом и не находит ничего. Через несколько дней характер­ные красноватые прыщи появляются точно на том месте, где болело. Сыпь следует по ходу воспаленного нерва, никогда не пересекает срединную линию и не переходит на другую сторону тела. Такая ’’односторонняя” сыпь ставит вам точный диагноз — опоясывающий лишай.

Это почки? Почечная патология может иногда вьізвать боли в правом верхнем квадранте. Почки располагаются по бокам, одна на каждой стороне вашего тела, так что заболевания почек обычно вызывают боли в соответствующем боку и спине, а не спереди. Однако если правая почка инфицируется, в ней образуется гнойник, абсцесс, или имеются камни, или она пора­жена кровяным сгустком, возникающая боль может ощущаться в верхнем правом квадранте живота, так же как в спине. Если проблема связана с небольшим камнем, вышедшим из почек, боль находит волнами, мучительна и часто отдает в пах и пра­вый семенник, яичко. (Подробнее об этом вы узнаете позже при обсуждении боли в боку и в яичках.)

Боль в левом верхнем квадранте.

Левый верхний квадрант живота содержит свои собствен­ные органы, и вы должны знать их, чтобы распознать симптомы: здесь лежат селезенка, желудок, поджелудочная железа (по­мните, она пересекает верхнюю половину живота), петли ки­шечника (как и везде в животе) и левая часть диафрагмы. Здесь нет печени и желчного пузыря, поэтому в целом боли в левом верхнем квадранте реже, чем боли в правом верхнем. Но они тем не менее случаются.

Это селезенка? Селезенка лежит очень близко к поверх­ности тела, в то время как поджелудочная железа расположе­на в животе глубоко, практически на позвоночнике. Когда врач обследует вашу селезенку, он не давит очень сильно или глубо­ко, потому что она близко. Основная работа селезенки — уда­лять эритроциты из крови после их нормальной жизни в течение 120 дней. Она захватывает их, разрушает, после чего их ком­поненты переходят в костный мозг, где образуются новые крас­ные кровяные шарики. Когда селезенка увеличивается в раз­мерах — это случается при ряде различных заболеваний, — ка­псула, ее обертка, растягивается, и это вызывает боль. Так же когда селезенка мягкая и увеличена, например при инфекцион­ном мононуклеозе, она подвержена разрывам именно потому, что располагается так близко к поверхности. Вот почему люди с инфекционным мононуклеозом должны избегать активных видов спорта; фактически им лучше совсем не заниматься чем-либо подобным (даже в том маловероятном случае, когда им нравятся занятия спортом). Всякое неосторожное движение, удар или толчок могут разорвать увеличенную селезенку — вто­рая причина, почему ваш врач не тискает вас слишком сильно при ее обследовании. Иногда увеличенная селезенка разрыва­ется сама по себе. Сигнальным признаком разрыва селезенки, помимо боли и чувствительности в соответствующей области, является синюшность кожи вокруг пупка. Этот "телевизионный” оттенок является следствием скопления крови (которая, кстати, голубая до того, как соприкоснется с воздухом) в этой области.

Это кишечник? Вполне возможно. Толстый кишечник пере­секает верхнюю часть живота, изгибается вниз в левом верхнем квадранте и затем спускается вдоль левой стороны брюшной полости, В отличие от других частей живота боль в левом верхнем квадранте часто не указывает ни на какое заболева­ние и может быть связана со скоплением газов в кишечнике, где он резко поворачивается вниз. Однако если у вас дивер — тикулит или любое другое воспалительное заболевание этой части кишечника (так же, как это может случиться на правой стороне), вы почувствуете в ней боль. Ваши симптомы будут также включать понос и/или запор, кровь и/или слизь в испраж­нениях и небольшую температуру.

Вот главное правило: когда бы вы ни почувствовали диском­форт в любом месте живота, взгляните на ваши испражнения. Присутствие ярко-алой крови укажет на кровотечение в нижнем отделе толстого кишечника — скажем, от геморроя; черный стул отразит кровотечение выше, в желудке или тонком кишеч­нике. Еще запомните: если ваши испражнения черные, не пани­куйте. Это может быть следствием присутствия железа и дре­весного угля в вашей пище. Пепто-бисмол способен дать такой

же эффект. Но в любом случае всегда проверяйте ваши ис­пражнения на присутствие крови.

Это желудок? Очень возможно. В отличие от сердца, желудок не располагается точно посередине вашего тела. Он размещен в левом верхнем квадранте живота. Все, что раз­дражает слизистую желудка, гастрит или функциональная диспепсия (неважно, является раздражителем алкоголь, пло­хая пища или ежедневный прием аспирина), вызовет боль. Она обычно не слишком резкая, чаще ноющая и нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Антацидные препараты окажут хорошую помощь. Если боль держится больше дня, покажитесь врачу; у вас может быть язва или даже, возмож­но, рак. Намного больше шансов, однако, что это простой гастрит.

Это грыжа? В диафрагме, которая отделяет грудную по­лость от брюшной полости, есть отверстие, через которое про­ходит пищевод на пути в желудок. Когда мышцы, контролиру­ющие размер этого отверстия, слабеют, обычно у пожилых, — отверстие увеличивается, позволяя верхнему отделу желуд­ка выйти из полости живота (где его место) в грудную полость (где ему не следует быть). Это состояние называется диафраг­мальной грыжей. Из-за кислого желудочного содержимого вы чувствуете боль в левом верхнем квадранте, но иногда также и в груди. Это, конечно, вызывает беспокойство по поводу сердца, но имеется следующее различие между симптомами: дискомфорт от грыжи диафрагмы почти всегда усиливается при сгибании или укладывании плашмя, в то время как сердечная боль обычно на это не реагирует. Но так как это различие не всегда ясно выражено, обследуйтесь в каждом случае грудной боли вне зависимости от ваших предположений. Ч

Это может быть поджелудочная железа? Определенно. Помните, что железа протянута через верхнюю часть живота. Когда она воспаляется, вы почувствуете боль справа, посереди­не и в левой стороне живота.

65

Различные болезни и токсины могут поражать поджелу­дочную железу, включая рак (для которого более уязвимы злостные курильщики), алкоголь, длительное использование мочегонных или стероидов (последние в основном выписывают при артрите, астме, раке, пересадке органов и некоторых хронических заболеваниях), воспаление, вызванное истеканием желчи из протоков желчного пузыря и проходом камней через эти протоки. Вы должны подозревать поджелудочную железу, если боль очень резкая, идет изнутри и сопровождается те­мпературой, тошнотой и рвотой и если вы принадлежите к груп­пе повышенного риска для панкреатической болезни, т. е. у вас непорядок с желчным пузырем, вы много курите, пьете, стра­даете диабетом, принимаете мочегонное или стероидные го­рмоны.

3 Симптомы

Что еще может быть? Вирусный плеврит, пневмония или

любой процесс, который раздражает легкие, вызывают острую, игольчатую боль, когда вы делаете глубокий вдох. Если раздражение захватывает диафрагму, вам кажется, что боль возникает в животе. Подумайте об этом, если после какой — либо инфекции органов дыхания у вас начинается необъяс­нимая боль в животе. Если вы поранили ребро на любой стороне — слишком цепко ухватились за бейсбольный мяч в воскресной игре или оттого, что вы женщина и у вас менопауза и ваши кости стали хрупкими из-за остеопороза и легко ломаются (иногда требуется только покашлять или чуть двинуться), — у вас будет боль, которая, кажется, возникает в животе. Не трудно расшифровать эти симптомы. Реберная боль усиливается, когда вы кашляете, чихаете, двигаетесь или надавливаете на место, где болит. Язвы двенадцатиперстной кишки также часто дают боли в левом верхнем квадранте.

Боль в правом нижнем квадранте.

Снова начнем с того, что расположено в этой части живота. Прежде всего, тут располагается аппендикс, маленький, с па­лец, кусочек ткани, который отходит от толстого кишечника. Затем сам кишечник, который может поражаться различными заболеваниями, включая рак. Но мы имеем здесь целый набор новых органов: яичники и фаллопиевы трубы у женщин, моче­точники, отводящие мочу из почек в мочевой пузырь, у обоих полов.

Это аппендикс? Запомните хорошее правило, которое я вы­учил студентом и вспоминал очень часто, будучи практикующим врачом: любая боль в правой нижней части живота является аппендицитом, пока не доказано, что это не так. Если вы можете указать место боли одним пальцем и она держится 12 часов без ослабления, у вас почти наверняка аппендицит. Это особенно верно, если боль также около пупка. В случае, если вы подозреваете, что ваш аппендикс воспален, немедленно обратитесь к врачу. При подтверждении диагноза врач почти наверняка посоветует операцию, прежде чем этот орган с неиз­вестной функцией нагноится и лопнет.

Аппендикс не единственный возможный кандидат на источ­ник боли. Причиной боли может быть раздражение, воспаление или инфекция кишечника (язвенный колит, илеит, болезнь Крона или поносы, вызванные такими паразитами, как амебы или глисты), опоясывающий лишай и сдавливание нервов, ко­торые отходят от позвоночника и оканчиваются в этой области. Камень почек на своем пути вниз в мочевой пузырь также вызовет мучительную боль в этом квадранте.

Если у женщины не прошла очередная менструация и она внезапно почувствовала сильную боль в левой или правой нижней части живота, прежде всего подумайте — и быстро

— о разрыве при внематочной беременности. Внематочная беременность случается, когда оплодотворенная яйцеклетка остается в фаллопиевой трубе, вместо того чтобы спуститься в матку. Такая яйцеклетка никогда не превратится в ребенка, потому что она в конце концов лопается, изливая свое содер­жимое в брюшную полость и раздражая ее. Результатом явля­ется сильная, разлитая боль в животе. С другой стороны, когда боль развивается постепенно и держится днями, неделями, а иногда месяцами, более вероятно, что она отражает инфек­цию где-либо в полости таза — воспалительное заболевание таза — вследствие полученного половым путем заболевания, такого, как гонорея или хламидиоз. Кисты яичников, особенно при их разрывах, и опухоли яичников могут вызвать подобную хроническую боль. Боль, которая усиливается во время менст­руаций, заставляет предположить эндометриоз.

Боль в левом нижнем квадранте.

Боль в этой области может быть результатом всех состоя­ний, которые обусловливают боль в правой нижней области, за исключением аппендицита.

Среди нас есть миллионы людей с расстройством, которое существует под различными названиями: ’’нервный желудок”, ’’спастическая толстая кишка”, ’’синдром раздраженного ки­шечника”. Как бы вы ни называли его, симптомы одни и те же

— спазмы, понос или запор, скопление газов и вздутие внизу живота. Как я указывал раньше, такие люди бегают от врача к врачу, отчаянно прося о помощи. Невозможно объяснить, что именно раздражило кишечник, хотя часто расстройство кажет­ся имеющим отношение к стрессу. Эти лица — и их врачи

— должны быть, конечно, на 100% уверены, что дело не в опу­холи кишечника, дивертикулите, воспалительном Заболевании кишечника или непереносимости молочных продуктов. Кроме того, иногда болезненные явления можно снять лекарствами или удалением любых эмоциональных факторов, которые спо­собны ухудшить состояние.